Comité de Sedación

Información General

1. Objetivos

- La demanda creciente exponencial de óptima sedacion y analgesia  fuera de salas para procedimientos diagnósticos y /o terapéuticos hacen parte de la anestesiología moderna.  La ausencia y/o poca disponibilidad de anestesiólogos para proveerla ha llevado a profesionales de la salud no entrenados no anestesiólogos a desarrollar sus propias técnicas ; los anestesiólogos como líderes en el conocimiento sobre el tema buscamos crear políticas en servicios de sedacion de SEGURIDAD y EFECTIVIDAD para el comfort de nuestros pacientes , priorizando en el desarrollo de competencias y habilidades del proveedor de sedacion.

- Fomentar dentro de nuestra comunidad , con otras especialidades médicas y con Minsalud , 3 componentes esenciales de  todo servicio de sedacion de alta calidad: Reconocimiento y tratamiento temprano del dolor, uso de sedo-analgesia segura y efectiva ,  entrenamiento adecuado no sólo en la técnica sino en competencias y habilidades para el“rescate” del paciente .

- Buscar y promover  soluciones al debate que genera la gran variabilidad en el entrenamiento de los proveedores de sedacion ,que giren alrededor de lograr la mayor seguridad  y confort de nuestros pacientes y esto se refleje en políticas claras y concisas  de los Entes gubernamentales encargados dentro del sistema de Salud actual y el sistema Educativo superior.

2. Alcance

-Desarrollar actividades Académicas para Anestesiólogos para el entrenamiento en las diferentes técnicas de sedacion en todos los ambientes extraquirófanos intra y extrahospitalarios.

-Colaborar de manera directa  con Minsalud , intra y extragremial , para la creación y el desarrollo de Regulacion, Políticas y Educacion en la administración de Sedacion dentro del marco de sedacion segura y efectiva.

3. Miembros

Dr. Alberto Molano

Dra. Angela Becerra 

Dra. Angela Hernández (Coordinadora) 

Dr. Julián Navarro

Dra. Ana María Orozco 

Dra. Maria Virginia Caicedo 

Dra. Liliana Suárez 

Dra. Claudia Burbano  

Dr. Rodolfo Polo 

Dra. Adriana Rubiano 

Artículo del Mes

 

Artículo del mes - Agosto 2016

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Artículo del mes - Junio 2016

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Artículo del mes - mayo 2016

 

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Video del mes

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Caso Clínico del Mes

CASO CLÍNICO JUNIO

SEDACION FUERA DEL QUIRÓFANO PARA PACIENTE ADOLESCENTE CON AUTISMO

Dra Adriana Rubiano-Anestesióloga

Los pacientes con autismo , retraso en el desarrollo y discapacidades cognitivas  (ASD  por las siglas en inglés de Autism Spectrum Disorders) están caracterizados por alteraciones en el neurodesarrollo en 3 grandes áreas : comportamiento , comunicación y socialización (1 ). Entre los ASD están : el autismo clásico , el Síndrome de Rett  , Sindrome de Asperger , Transtorno desintegrativo infantil y transtorno generalizado del desarrollo no especificado ó autismo atípico.(2)

El autismo clásico usualmente se diagnostica antes de los 3 años de edad , y se presenta con una incidencia de 5,2 a 7,6 casos por 1000 nacidos , con una relación hombre:mujer de 4:1 , en éstas últimas se presenta con mayor severidad . Se caracteriza por una alteración severa en la capacidad de comunicación e interaccion social , dificultades motrices , comportamientos repetitivos y déficit cognitivo . Son niños pasivos , alejados de las personas , poco sensibles a su entorno , evitan cualquier contacto visual ,muestran resistencia a los cambios de ambiente y a actividades inusuales.(2)

El diagnóstico de ASD  ha aumentado notoriamente en las 2 ultimas décadas  , su patogénesis todavía no es entendida , contribuyendo el ambiente de manera multifactorial (asociación con la aplicación de vacunas contra el sarampión , rubeola y paperas , alteraciones de niveles de glucocorticoides en la madre durante la etapa fetal , uso de antipiréticos durante el embarazo que disminuyen la IL 6 , déficit de vitamina D de la madre , infecciones maternas , exposición a metales pesados , uso de anticonceptivos orales y radiaciones electromagnéticas , entre otras)  pero también  con base génetica , hay en un 80 % reducción de la expresión del gen MeCP2 ligado al cromosoma X (1,2).

Las discapacidades intelectuales , del desarrollo y del aprendizaje no son una condición médica específica pero son manifestaciones de enfermedad neurológica . Se acompañan de alteraciones sistémicas como epilepsia (44%)  , ansiedad , depresión   y esquizofrenia (50%) ,reflujo gastroesofágico (49%) (1) ,  por lo cual es común encontrar  al realizar la historia clínica uso de antisicóticos , anticonvulsivantes , antidepresivos  y sedantes ;  los más comunes : risperidona , acido valpróico, lamotrigina , metifenidato ,  carbamazepina  , trazadona.(2)

Se ha encontrado una prevalencia muy elevada de defectos mitocondriales NO DIAGNOSTICADOS de la fosforilacion oxidativa dentro del músculo esquelético en la población autista , lo que los pone en riesgo de Hipertermia maligna y de eventos adversos relacionados especialmente con el uso de oxido nitroso de regresión en sus avances con las terapias después de una anestesia general o sedacion (8).

Las patologías orales no son diferentes en los niños autistas que  en los niños sanos , los medicamentos que usualmente reciben son azucarados , cambian el pH de la saliva , tienen higiene oral deficiente por su limitada capacidad de comprensión  ,falta de motricidad manual y lingual para el barrido adecuado de la placa durante el cepillado que termina aumentando severamente el índice de caries y enfermedad periodontal .  Adicionalmente bruxan por su alto nivel de ansiedad . El babeo también es frecuente por leve hipotonía labial relacionada directamente con el nivel cognitivo ,como succion digital , onicofagia y protrusión lingual.

 Del 40-62%  de los niños con ASD tienen discapacidades variables en profundidad del aprendizaje, por esto los técnicas no farmacológicas (decir-mostrar-hacer ) para su adaptación sicológica  a tratamientos odontológicos no es tan exitosa ,porque su comunicación y retención  es mas de manera  visual que verbal . Los niños y adolescentes con ASD  requieren una visión holística para su preparación para tratamientos odontológicos y se debe recurrir y abordar con todas las herramientas disponibles  como un equipo integral (1,3,4)

Los cuidadores  son especialmente útiles para que nos compartan las reacciones a tratamientos odontológicos y médicos del niño autista en el pasado , y  ayudar a determinar las preferencias de métodos farmacológicos o no , son elementos esenciales para el manejo que planea el proveedor de una sedacion.(1)

Estos niños exhiben comportamientos agresivos hasta un 50 % ( patean , golpean , empujan) , los varones exhiben este comportamiento mucho mas (66%) , que se exacerba por la interaccion frecuente y muchas veces no confortable con el personal de la salud.(2)

Observar detenidamente al niño (durante la valoración presedacion)  mientras esta tranquilo ayuda al proveedor a entender la dinámica entre el cuidador-niño  como también lo guía en las rutinas o actividades que  lo calman y lo tornan cooperante .(1,3,5)

Hay técnicas básicas de adaptación del comportamiento utilizadas por odontopediatras ; como son técnicas de comunicación como control de voz  , comunicación no verbal  ,  recompensas  y presencia de los padres y/o del cuidador permanente. También  hay otros métodos no-farmacológicos como la distracción , permitirle ingresar con su juguete favorito,  contar cuentos , uso de pictogramas , videos o videojuegos favoritos  son particularmente útiles previos y durante a la sedacion y /o tratamiento odontológico.(3,4,5)

El 59% de los niños autistas mayores de 7 años  a pesar del uso tecnicas no-farmacológicas por expertos fueron no cooperantes pero el 77% de los niños entre 4 a 7 años sí lo fueron. Para éste grupo de pacientes no cooperantes  se prefiere el uso de sedacion y se trata de niños que desde temprana edad no tienen proceso de socialización , cuando el retardo mental es severo y la comunicación muy pobre, por lo cual el proceso de adaptación a la consulta odontológica cita a cita no se logra.

CASO CLINICO

JF es un paciente de 13 años  con diagnóstico de Autismo  clásico desde los 3 años , su madre y su abuelo han sido sus cuidadores permanentes , y esto ha permitido que el asista con rigurosidad a terapias y a colegio especial permitiendo un gran nivel de socialización . Requiere tratamiento odontológico integral por caries dental y cálculo dental  . La solicitud de consulta y sedacion es hecha por su odontopediatra de base con quien el paciente tiene una muy buena relación de adaptación , el paciente lo conoce y tolera procedimientos muy cortos no invasivos con recompensa (DVD de películas) y la compañía de su abuelo ; pero el tratamiento actual requiere infiltración con anestésico local en varias zonas por la invasividad de las caries  y  duración de aproximada de 2 horas , por lo cual tanto el odontopediatra como su familia solicitan  la sedacion. 

Sus cuidadores lo describen tranquilo pero cuando implica  tocarlo se torna agresivo con gritos y patadas . Sus experiencias previas para toma de muestras han sido negativas , ha requerido restricción física por múltiples personas.

Antecedentes : Pat : Autismo clásico con niveles de ansiedad  , hiperactividad e insomnio controlados actualmente risperidona 5 mg en la noche . Qx : hidrocelectomía a los 6 años BAG sin complicaciones . No alergias conocidas .

RXS : No ronca ni es respirador oral . No gripa . Lenguaje con frases cortas poco elaboradas.

Al Examen físico : Mide 1.60 mts  , Peso 55 KG ,  Mallampati II , apertura oral normal , no babea , manejo adecuado de la saliva , DTM 6 cms , cuello largo con buena extensión. C/P normal . Accesos venosos  en miembros superiores adecuados  . Neurologico : frases cortas , responde órdenes sencillas de sus cuidadores. Ecolalia ocasional. Tranquilo mientras lo observo pero se retira al intentar examinarlo por más de un minuto.

Diagnóstico : 1. ASA II   2.Autismo clásico 3.Caries dental en permanentes 4.Cálculo dental

Se firma consentimiento por los padres luego de explicar cada paso para la sedacion ,con lo cual están de acuerdo.

Plan :  Sedacion profunda con propofol  . Cuidadores reportan que no se deja colocar anestesin , por lo tanto se planea decirle de “ vacuna “ en el brazo ( la mama refiere que se deja más fácil si se le dice que es una vacuna Y  si el abuelo lo abraza )  para  premedicar con el objetivo de poder canalizar más fácilmente. Continuar risperidona sin cambios en horarios ,y se cita en ayunas a primera hora para evitar irritabilidad por ello.

Lista de chequeo en el consultorio odontológico , el día del procedimiento.

Se coloca 5mg de Midazolam IM mas 25 mg de ketamina  ( volumen total 1,5 cc )  INTRAMUSCULAR en brazo derecho . Acompañamiento permanente en la sala de espera y de juegos   con cuidadores   , viendo videojuego favorito .  A los 10 minutos se observa nivel de sedacion UMSS 2 (1 ) , se ingresa al consultorio caminando descoordinado con ayuda de padres . Se coloca monitoría inmediata con EKG  (DII) , oximetría de pulso , presión ,arterial no invasiva mientras se le mantiene distracción visual con su Ipad con su video favorito , bloqueando su visibilidad hacia la zona donde alistamos la canalización , acompañamiento permanente e instrucciones por su madre y abuelo.

SpO2 90% , TA 117/70 , FC 82 x’ , FR 14 X’ 

Se canaliza vena periférica N° 24 sin complicaciones en MSD , se coloca como antisialogogo Atropina  0.6 mg IV , y se inicia infusión de propofol  bolo inicial 0,5 mg por Kg IV  (teniendo  en cuenta la vigencia del efecto del midazolam-Ketamina  usado IM en la premedicación)  e infusión IV de 120 mcg kg min  hasta lograr UMSS 3 con 150 mcgr/  kg/ min con ventilación espontánea con oxígeno por cánula nasal  a 1 ltmin con capnografia de flujo lateral.Durante el procedimiento se colocan tapones en oídos para evitar la estimulación acústica con el ruido que genera la pieza de mano para fresado y en boca en área orofaríngea se coloca mecha asegurada con  seda larga par evitar paso de agua , con succion de alta permanente y uso de técnicas de fresado con irrigacion  baja. Durante el mantenimiento no presento desaturaciones  ,ni hipotensión , ni bradicardias. 

Es muy importante tener en cuenta que esta demostrado (7) que los niños y adolescentes autistas tienen requerimientos mayores de propofol comparado con los niños sanos , debido a sus  niveles de glutamato aumentado e hipersensibilidad a estímulos acústicos.

Tiempo de sedacion 2 horas , desde el momento de suspensión de la infusión de propofol  , a los 11 minutos presenta despertar espontáneo UMSS 2  tranquilo sin agitación .

Tiempo total de recuperación   1 hora , MMWT (1)  mayor de 20 minutos y UMSS 0 para dar de alta.Se dan recomendaciones escritas a padres y se controla vía telefónica a las 3 horas.

En el caso se enfatiza que se debe tener un adecuado y detallado plan para inducir suavemente al paciente desde la premedicacion , la inducción  , el mantenimiento  , hasta  el despertar  ; ya que es claro que requieren sedacion profunda o anestesia general para poder realizar con éxito y seguridad exámenes o tratamientos , evitando comportamientos violentos y agresivos muy comunes en pacientes autistas con comorbilidades frecuentes , cuando se les expone a ambientes diferentes o situaciones inesperados para ellos , que se salen de sus rituales diarios.

Bibliografia

1.Mason KP . Pediatric Sedation outside of the operating Room : A Multispecialty International Colaboration. Ed Springer.Second edition. 2015.Chapter  4,5,20,31,34.

2.Marulanda J ,Aramburo E,Echeverri A,Ramirez K,Rico C.Odontología para paciente Autista.Rev CES Odont  2013; 26 (2) : 120-126.

3.Practical Oral care for People with Autism.U.S Department of health and Human Services.National Institute of Dental and craniofacial Research.http://www.nichd.nih.gov

4.Wang YC , Lin IH , Huang CH , Fan SZ.Dental anaesthesia for patient with special needs.Act Anesthesiol  Taiw 50 (2012) 122-125.

5.Nordahl C, Simon T ,Zierhut C, Solomon N ,Rogers S, Amaral D. Brief report: Methods of acquiring structural MRI Data in very young children with Autism without the use of sedation. J    Autism Dev Disord 2008 September ; 38(8): 1581-90.

6.Kilbaugh T ,Friess S , Raghupathi  R , Huh J.Sedation and analgesia in children with development disabilities and neurologic disorders . Int J Ped  2010,article ID189142 , 9 pages.

7.Seo K ,Jung H , Kang E ,Kim C ,Rhee H ,Jeon Y. Sedation using 5% lidocaine patches  ,midazolam and propofol , in a combative obese adolescent with severe autistic disorder undergoing  Brain Magnetic resonance imaging- a case report-.Korean J Anesthesiol 2014 December  67(6): 421-24. 

8.Leib, S., Davi A. (2010) Mitochondrial Oxidative Phosphorylation (OXPHOS) Dysfunction:A newly emerging category of Autistic Spectrum Disorder- Information for Primary Care Physicians

http://www.mitoaction.org/autism

 

 

 

CASO CLÍNICO MAYO

SEDACIÓN FUERA DE QUIRÓFANO (EN CONSULTORIO) DE PACIENTE CON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON PARA TRATAMIENTO  ODONTOLOGICO.

Caicedo de Lehmann MV, Orozco Rojas AM. 

Anestesiólogas SedoAnestesia SAS Institución Prestadora de Salud.

La corea de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de transmisión autosómica dominante, con una prevalencia de 5-7 casos por cada 100.000 hab.  Se manifiesta con inicio de síntomas entre los 35 y 50 años, con aparición de movimientos de corea, disfonía, incoordinación, trastorno de personalidad y un deterioro progresivo de la función cognitiva (1,6). 

Con la evolución de la enfermedad, los movimientos son cada vez más fuertes y van comprometiendo el reflejo de nausea y deglución, con disfunción de los músculos de la faringe,  ocasionando desnutrición y riesgo de aspiración. La salud dental se ve comprometida por el bruxismo secundario y la dificultad para la higiene (2).

La sedación en el paciente con Enfermedad de Huntington (EH) tiene unos retos específicos que en la literatura han sido escasamente descritos, con la publicación de algunos reportes de caso en anestesia general, y pocos bajo sedación consciente realizado en quirófano (1). Estudios previos reportan una sensibilidad aumentada al midazolam (3) por lo que debe administrarse con precaución, una respuesta prolongada con el tiopental sódico (4) y una disminución de la pseudocolinesterasa por lo que la succinilcholina está relativamente contraindicada; sin embargo un estudio retrospectivo más reciente  (2010) realizado en Mayo Clinic, concluye que los medicamentos usados en anestesia general tienen un adecuado perfil de seguridad, teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas con los medicamentos  para manejo crónico de la enfermedad (6).

El  esquema de sedación debe basarse en medicamentos con un tiempo de eliminación corto y predecible como el propofol y el remifentanil usados para anestesia total intravenosa (TIVA)(5).

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 55 años, con diagnóstico de EH hace 12 años, profesional, sin deterioro cognitivo ni psiquiátrico secundario, con un avanzado deterioro neuromuscular que limita la deambulación y los movimientos de la deglución, con un bajo peso secundario.

La paciente requiere tratamiento odontológico que incluye, exodoncias, tratamiento de conducto en varios dientes y fase de rehabilitación temprana.

Previa autorización por neurólogo tratante para realizar el procedimiento con sedación en consultorio, autorización de paciente y familiar, se programa tratamiento odontológico multidisciplinario.

El chequeo de seguridad y pausa quirúrgica previo al procediendo incluye monitoria completa, succión de alta intensidad, fuente de oxígeno, presencia de los odontólogos que intervendrán en el procedimiento, confirmación de lateralidad y dientes que serán intervenidos, así como las condiciones clínicas de la paciente. Se hace énfasis en el número máximo de cárpulas de anestesia que pueden usarse teniendo en cuenta el bajo peso de la paciente.

La preparación de la paciente incluye protocolo de ayuno de 8 horas, premedicación con ranitidina y ondansetron  via intravenosa para minimizar riesgo de aspiración.

Al ingreso a consultorio, por ansiedad, los movimientos espásticos aumentan en frecuencia y amplitud, permitiendo con dificultad la ubicación de la paciente en la unidad odontológica. Se inicia monitoria estándar con presión arterial no invasiva, visoscopio, saturación de oxigeno por pulsooximetria, respirometro. La medición inicial de la tensión arterial no es válida por los movimientos durante la toma, sin embargo la paciente no tiene historia de hipertensión arterial.

Previa administración de midazolam 1 mg via IV, se inicia infusión de propofol  1% marca Fresenius vía intravenosa con perfusor volumétrico marca NIPRO, con una tasa de infusión de 3mg/k/h titulando la respuesta. Los movimientos espásticos disminuyen permitiendo la adecuada posición de paciente en unidad. Paciente consciente, Ramsay 2, permite colocación de taco para mordida. Los signos vitales son normales, ritmo cardiaco sinusal, fC de 55-64 /m, oxigenación con suplencia de oxígeno por cánula nasal a 1 l/min de 98%, PAM de 62 en promedio con PAS de 96 mmhg, FR de 14-16 /min.

Se maneja plano de sedación buscando ramsay de 3 para infiltración con anestésico local con lidocaína 3%CE 1:80.000, sin retiro ante el estímulo. Una vez finalizada la infiltración se disminuye la infusión a 2.5 mg/k/h, con el objetivo de manejar un plano de sedación Ramsay 2-3. Sin embargo los movimientos coreicos reaparecen cuando el nivel de sedación disminuia a ramsay 2 y para procedimientos como el tratamiento de conducto, fue necesario un nivel de Ramsay 3.

Se realizan procedimientos programados sin complicaciones, tiempo quirúrgico de 180 minutos. 

Se suspende infusión de propofol, consiguiendo despertar total a los 12 minutos de finalizada la sedación. Periodo de recuperación de 30 minutos, tiempo en el que se administra dosis de analgésico (diclofenaco) y corticoide (dexametasona) como parte del manejo integral para el procedimiento odontológico.

Se da alta a casa, paciente despierta, alerta, movimientos espásticos con igual intensidad y amplitud que al inicio de procedimiento. El seguimiento de la paciente a las 24 horas del evento, es satisfactorio, dolor controlado, sin efectos secundarios como nausea y vomito.

DISCUSIÓN

La sedación en consultorio para procedimientos odontológicos en pacientes con enfermedad de Huntington, es una práctica segura realizada por especialistas en anestesiología, que ha permitido que pacientes con esta patología tengan acceso a tratamientos odontológicos menores, con un mayor porcentaje de éxito, minimizando lesiones secundarias al manejo odontológico.

Un plan para la sedación estricto, usando medicamentos de rápida eliminación, con administración vía perfusor volumétrico o TCI, dan un nivel constante y titulable del plano de sedación evitando las oscilaciones y la sobresedación.  Se requiere publicaciones mayor calidad, pero la baja prevalencia de la enfermedad ha limitado estos estudios.

REFERENCIAS

1. Dierdorf SF, Scott Walton J. Anaesthesia for patients with rare and coexisting diseases. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anaesthesia. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. pp. 514–5. Ch 19.

2. Boyle CA1, Frölander C, Manley G. Providing dental care for patients with Huntington's disease. Dent Update. 2008 Jun;35(5):333-6.

3. Rodrigo MR: Huntington’s chorea: midazolam, a suitable induction agent? Br J Anaesth 1987;59:388 –9.

4. Davies DD: Abnormal response to anaesthesia in a case of Huntington’s chorea. Br J Anaesth 1966;38:490 –1.

 5. MacPherson P, Harper I, MacDonald I.  Propofol and Remifentanil Total Intravenous Anesthesia for a Patient with Huntington Disease. J. Clin. Anesth., vol. 16, November 2004

6. Kivela J, Sprung J, et al. Anesthetic Management of Patients with Huntington Disease. (Anesth Analg 2010;110:515–23).