Respuesta del Comité de Sedación SCA

RESPUESTA DEL COMITÉ DE SEDACIÓN DE LA SOCIEDAD CUNDINAMARQUESA DE ANESTESIOLOGÍA A LOS COMUNICADOS RECIBIDOS RESPECTO DEL TEMA DE SEDACIÓN

Se analizaron punto por punto los comunicados y el Comité de Sedación de la SCA hace las siguientes aclaraciones:

1. Cuando decimos estar en desacuerdo con que médicos, odontólogos y especialistas diferentes al anestesiólogo realicen una sedación es lógico y estamos desde el comité de Sedación S.C.A totalmente con la misma opinión , pero desconoce la tarea que con mucho esfuerzo , anestesiólogos desde nuestra sociedad han venido trabajando y buscando para que las entidades gubernamentales reconozcan al anestesiólogo como el proveedor de sedación más calificado y el único entrenado en Colombia para este fin. Hay hechos que se deben informar para entender la controversia actual:

Iniciando con el contexto histórico en Colombia, desde hace 40 años proveedores noanestesiólogos sin entrenamiento formal realizan sedaciones fuera de Salas , por ejemplo: Sedación grado I con oxido nitroso por odontólogos en consultorio, desde 1996 los gastroenterólogos realizan sedación Grado II y III con propofol en unidades de endoscopia digestiva extramurales y los radiólogos o los técnicos de radiología llevan décadas administrando hidrato de cloral para sedar en unidades de radiología. 

Iniciando con el contexto histórico en Colombia, desde hace 40 años proveedores no- anestesiólogos sin entrenamiento formal realizan sedaciones fuera de Salas , por ejemplo: Sedación grado I con oxido nitroso por odontólogos en consultorio, desde 1996 los gastroenterólogos realizan sedación Grado II y III con propofol en unidades de endoscopia digestiva extramurales y los radiólogos o los técnicos de radiología llevan décadas administrando hidrato de cloral para sedar en unidades de radiología. De todas esas sedaciones, sólo alrededor del 1 % eran realizadas por anestesiólogos, nuestros líderes gremiales y nosotros como anestesiólogos NUNCA manifestamos nuestra inconformidad al Ministerio de Salud ni a las Secretarias de Salud; es claro que por mucho tiempo hubo silencio de nuestra parte frente al riesgo al que eran sometidos los pacientes. En la última década, el aumento exponencial del uso de sedación para todo tipo de procedimientos fuera de salas es tan abrumador que mientras el anestesiólogo se enfocaba en el ejercicio intramural, nuestro lugar como proveedores de sedación idóneos por nuestro entrenamiento también lo cedimos al no estar disponibles extramuralmente.

Segundo, consecuencia de lo anterior otras asociaciones científicas sí desarrollaron normatividad para la sedación, como los odontólogos que solicitaron y desarrollaron con el Ministerio de Salud la Resolución 2564 desde el 2008 que les permite sedar con benzodiacepinas por cualquier vía en el consultorio. La Secretaría de Salud de Bogotá solicitó apoyo en el 2009 a varios grupos de anestesiólogos que trabajamos en sedación fuera de salas, ya que era un tema ausente en la normatividad , incluso desconocían que se usaba propofol por los endoscopistas; desde ese momento se le solicitó a la SCA. y a la S.C.A.R.E. con múltiples cartas a sus respectivas juntas directivas la intervención pronta y urgente ante el advenimiento de una normatividad en la que se consideraba se debía participar y ser líderes en el tema , de la misma manera en que hoy, es expresado por ustedes en sus cartas . En dicha oportunidad la S.C.A.R.E. envió un representante a las reuniones en la Secretaria de Salud, que junto con representantes de otras sociedades científicas trabajaron el tema, desarrollando el consenso de expertos no formal que se publicó en la Revista Colombiana de Anestesiología hace 5 años y que también fue socializado para que todos y cada uno de los anestesiólogos participara, pero nuevamente nuestro silencio y poca participación (sólo 8 anestesiólogos) permitió que éste documento epidemiológicamente del más bajo nivel de evidencia, fuera el sustrato para la Resolución 1441 de 2013 y luego la 2003 de 2014 con respecto al recurso humano proveedor de sedación fuera de salas.

La resolución 2003 de 2014 es desconocida para muchos anestesiólogos, en resumen rescatamos como positivo en seguridad de la norma , lo siguiente:
1-Prohíbe la simultaneidad en sedación, el proveedor de sedación debe ser un profesional independiente del operador o de quien realiza el procedimiento .

2-Enfermeras y auxiliares de enfermería no pueden ser proveedoras de sedación ni hacerlo dirigidas por el operador. (Situación alarmante que si se permite en otros países como USA ).

3-Para la habilitación de cualquier prestador (anestesiólogo o no-anestesiólogo) que realice sedación exige todos los 7 estándares de habilitación mejorando la calidad y la seguridad de la atención, por ejemplo: dotación (exige monitoreo completo , DEA, succionador, equipo de vía aérea, oxígeno), procesos prioritarios (Valoración presedacion con consentimiento independiente , lista de chequeo, protocolo de manejo de pacientes por anestesiólogo, protocolo de sedación basado en una Guía de Práctica Clínica, buenas prácticas de manejo de medicamentos, manejo de complicaciones derivadas de la sedación) entre otros.

4-Exige la presencia de anestesiólogo (“Cuenta con” indica obligatoriedad) en sedaciones de alto riesgo y en un gran listado de patologías que llegan a ser alrededor del 50% de los casos fuera de Salas.

Desafortunadamente a pesar de estos adelantos en seguridad , quedo un gran vacío en la norma en relación al factor más importante “el proveedor y su entrenamiento”.

Por lo tanto, inconformes y también en desacuerdo con el estándar de recurso humano para administrar sedación de la mencionada resolución, el cuál es confuso al dividir la sedación en grados aunque es un continuum y solicita cursos de formación en sedación sin ningún lineamiento (lo cual dio pauta a la aparición de cursos de sedación fast track para cumplir con el requisito); los anestesiólogos que trabajamos en sedación para ese momento, recurrimos a solicitar la conformación de un Comité de Sedación dentro de nuestra Sociedad Departamental para ser escuchados y poder elaborar un trabajo ordenado, efectivo y asertivo orientado a solicitar los cambios en la norma. Se hizo todo el proceso para que fuera aprobada en las asambleas de S.C.A.R.E. y SCA la decisión de conformar los comités de sedación para acercarnos a los entes gubernamentales, después de lograr con gran esfuerzo reuniones en el Ministerio de Salud pudimos presentar nuestra posición de desacuerdo ante la Dirección de Prestadores de Servicios (encargados de los cambios de la norma), cuya respuesta fué que debíamos con documentación en mano demostrar las complicaciones graves y desenlaces fatales de las sedaciones por no anestesiólogos en Colombia y dar soporte académico del más alto nivel de evidencia como una Guía de práctica clínica para introducir esos cambios que solicitamos en la norma. Como pueden ver, a pesar de las implicaciones gremiales y políticas que nos afectan con

esa parte específica de la norma, todo argumento de cambio debe ser respaldado académicamente, considerando además que somos sociedades científicas y esa es la única herramienta con la que podemos defendernos vigorosamente.

El Comité de Sedación se dio a la tarea de buscar información en los Tribunales de Ética Médica y Odontológica, Secretaria de Salud, Fepasde, Invima, sobre la complicaciones reportadas, de lo cual tenemos la documentación de las respuestas: No hay un solo reporte por parte de no-anestesiólogos de eventos adversos, no hay bases de datos en Colombia para ello. Como no había manera de documentarlo, la única opción que nos dio el Ministerio de Salud como se mencionó, era desarrollar una Guía de práctica clínica siguiendo una metodología sugerida de Dirección de Calidad del Ministerio de Salud: “Guía para desarrollar Guias de práctica clínica “ para determinar con claridad si el requerimiento tenía soporte científico.

La S.C.A.R.E. apoyo su realización porque era indispensable dar soporte a dichas solicitudes ante el Ministerio de Salud, dentro de los objetivos de la Guía de Sedación están:

1. Dar unas recomendaciones mínimas de seguridad.

2. Determinar con evidencia si el proveedor de sedación No-anestesiólogo entrenado tiene las suficientes competencias vs Anestesiólogo;
3. Determinar las competencias que debía tener todo proveedor de sedación, para nutrir el vacío de la norma en su anexo técnico “Cursos de formación en sedación”.

4. Actualizar el consenso no formal realizado años antes.
5. Demostrar que sólo el entrenamiento formal proporciona seguridad para nuestro objetivo primario que es el paciente.

Al realizar la guia con un ente experto como Cochrane STI – Universidad Nacional de Colombia- caracterizado por sus procesos imparciales y lejos de conflictos de intereses, era claro que podíamos encontrar evidencia que fuera a favor del proveedor no - anestesiólogo entrenado formalmente , y obviamente en contravía de las expectativas, y eso fue lo que ocurrió, al leer detalladamente la Guía de Práctica Clínica de Sedación, se encontró evidencia fuerte a favor de que el No-anestesiólogo entrenado formalmente en competencias realizaba la sedación con la misma seguridad e incidencia de complicaciones que los anestesiólogos. Ante la posibilidad de éste hallazgo y queriendo evitar los cursos de sedación fast track que en la actualidad comprometen también la seguridad de los pacientes , se incluyó la pregunta N° 5 de la Guía de Práctica Clínica de sedación para buscar toda la evidencia disponible sobre las competencias, habilidades y destrezas que debe tener un No-anestesiólogo y así dar sustrato a la Dirección de formación de talento Humano en Salud del Ministerio de Salud para elaborar el anexo técnico de “Cursos de formación en Sedación”. Las recomendaciones generadas por la Guía de Práctica Clínica de sedación en éste punto, son una propuesta de formación formal en competencias para sedación, ordenada y lo más completa posible con soporte científico, que sobrepasa de lejos en contenidos ,práctica y duración a los cursos Americanos y Europeos actuales, para ser analizada por los Ministerios de Educación y Salud.

Aunque haya desacuerdo con el resultado, se ha ganado con soporte académico más seguridad en muchos aspectos comparados a la situación de hace 10 años.

Con esta corta síntesis , el trabajo realizado a lo largo de estos años intentando que el anestesiólogo retome su lugar en la sedación fuera de salas, ha permitido que en éste momento haya cambiado el estatus Quo de décadas previas; son anestesiólogos los que al día de hoy asisten la sedación en unidades de endoscopia como en la clínica Reina Sofía, Fundación Cardioinfantil, San Ignacio y muchos otros; cada día, más anestesiólogos se pueden habilitar para la realización de sedaciones fuera de quirófano. Esta puerta se abrió en la Secretaria de Salud por la gestión del Comité de Sedación (hasta hace un año ningún anestesiólogo podía habilitarse para dar sedación extramural, hoy es una realidad que lo podamos hacer) lo que ha permitido que más de 50 anestesiólogos cubran procedimientos con sedación fuera de salas, promoviendo que cuando se requiera sedación, estas sean siempre asistidas por uno de nosotros. Con pequeñas batallas se ha logrado mucha seguridad este gran objetivo común para todos los agremiados pero falta camino por recorrer, para que nos reconozcan como el personal más capacitado e idóneo.

  1.  El tema de sedación para no anestesiólogos ya ha sido tratado en congresos de anestesiología alrededor del mundo por la misma controversia que genera, la ASA ha publicado Guías de Manejo en Sedación para No Anestesiólogos desde 2002, tiene cursos de sedación grado II para No -anestesiólogos, por lo tanto pretender no tocar un tema de gran importancia y controversia en un Congreso de Anestesiología, donde además se abre la puerta al debate, posiciones y conclusiones académicas y gremiales, es un gran error. La presentación de la Guía de Practica Clínica de Sedación dentro del Congreso Nacional de Anestesiología 2017, es decisión única y exclusiva de S.C.A.R.E., como lo dice el Dr. Navarro en su comunicado, se trata de socializar estas recomendaciones que van dirigidas a todo proveedor de sedación, incluyendo los anestesiólogos.

  2. La solicitud de realizar un CONSENSO AUDITADO término que no tiene ninguna referencia académica y que se podría interpretar como un nuevo Consenso, no se hizo precisamente, por tener un muy bajo nivel de evidencia y ser susceptibles de ser influenciado por conflicto de intereses de todo tipo por parte de los participantes, además fue muy claro que el Ministerio de Salud sólo tendría en cuenta dicha solicitud si se soportaba en una Guía de Práctica Clínica que resulta de una innegable calidad académica con resultados ajustados a normas internacionales y reproducible.

  3. Surgen obviamente por los resultados de la Guía y el estado normativo actual del Ministerio de Salud, dudas y preocupaciones entre el gremio que precisamente quieren ser explicadas dentro del ámbito de discusión académica que son el Congreso Nacional y el de la Cundinamarquesa, dedicado este año precisamente solo al tema de Sedación, escogido por los propios afiliados que contestaron la encuesta previa hecha entre los temas opcionados para éste año.

  4.  Se invita a revisar nuevamente a revisar la Actividad Científica de Sedación realizado por el Comité de Sedación de la SCA en Febrero de 2014, desde cuando ya se solicitaba el apoyo a todos los anestesiólogos para solicitar cambios en la norma y la actividad académica realizada en Marzo del presente año nuevamente por parte del Comité de Sedación disponible en la página Web de la SCA: https://vimeo.com/211105478 https://vimeo.com/210955117 Estos enlaces exponen detalladamente la evolución histórica del tema y permiten evitar desinformación a través de las redes.
  5. Esta situación de desinformación tan marcada a pesar de las socializaciones, foros, encuestas, etc., realizadas por la SCA, nos abre la puerta para de nuevo enviar una invitación a todos los asociados a participar de los eventos y a leer los correos enviados de la Sociedad para que de manera conjunta y adecuadamente informados a tiempo, enfrentemos estas situaciones gremiales en temas tan controversiales, como la especialidad líder en seguridad. Las posiciones y argumentos diferentes son bien recibidos, el soporte bibliográfico y académico que las respalden, puede nutrir el proceso ante los entes de control.

    7.  La SCA nunca ha realizado cursos de sedación para No-Anestesiólogos, y los anestesiólogos miembros del Comité de Sedación y los que participaron en el Grupo desarrollador de la Guía de Práctica Clínica de Sedación como expertos temáticos, tampoco han participado en cursos de sedación para NO-Anestesiólogos y jamás han creado o han tenido la intención de crear escuelas de formación en sedación de enfermeras.

    8. La respuesta de solicitar a las facultades de Medicina un aumento urgente en el número de cupos al postgrado de Anestesiología, también estuvo dentro de las propuestas que se hicieron al Ministerio de Salud hace 4 años (Hay documentación de todo ello) y también el de incluir en el programa de Anestesiología entrenamiento en sedación en escenarios extramurales para los residentes, la respuesta fue que no había presupuesto por parte del gobierno para documentar con un estudio serio la necesidad de mayor número de anestesiólogos y en ese momento no era viable por políticas del propio Ministerio de Salud.

    9. Como ya se mencionó en el numeral uno de este documento, pensamos y estamos de acuerdo con uno de los puntos tratados en los dos comunicados recibidos por la SCA, que la persona mas idónea para administrar sedación fuera de salas de cirugía es el Anestesiólogo, lo que debemos asumir es el liderazgo a nivel local, regional y nacional para lograr este objetivo a largo plazo. Este comunicado es un llamado a la unidad, a ser proactivos en un proceso paso a paso, primero en la defensa de la seguridad de los pacientes y segundo en la defensa de los derechos de los Anestesiólogos con argumentos académicos.

     

     

    COMITÉ DE SEDACIÓN

    Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología